Pendahuluan

Menurut Centers of Disease Control and Prevention / CDC (2012), Guillain Barre Syndrom (GBS) adalah penyakit langka di mana sistem kekebalan seseorang menyerang sistem syaraf tepi dan menyebabkan kelemahan otot bahkan apabila parah bisa terjadi kelumpuhan. Hal ini terjadi karena susunan syaraf tepi yang menghubungkan otak dan sumsum belakang dengan seluruh bagian tubuh kita rusak. Kerusakan sistem syaraf tepi menyebabkan sistem ini sulit menghantarkan rangsang sehingga ada penurunan respon sistem otot terhadap kerja sistem syaraf.

Angka kejadian penyakit GBS kurang lebih 0,6-1,6 setiap 10.000-40.000 penduduk. Perbedaan angka kejadian di negara maju dan berkembang tidak nampak. Kasus ini cenderung lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Data RS Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta menunjukkan pada akhir tahun 2010-2011 tercatat 48 kasus GBS dalam satu tahun dengan berbagai varian jumlahnya per bulan. Pada Tahun 2012 berbagai kasus di RSCM mengalami kenaikan sekitar 10% (Anonim, 2012 ; Mikail, 2012).

Keadaan tersebut di atas menunjukkan walaupun kasus penyakit GBS relatif jarang ditemukan namun dalam beberapa tahun terakhir ternyata jumlah kasusnya terus mengalami peningkatan. Meskipun bukan angka nasional negara Indonesia, data RSCM tidak dapat dipisahkan dengan kasus yang terjadi di negara ini, karena RSCM merupakan salah satu Rumah Sakit pusat rujukan nasional. Berdasarkan fakta di atas perlu kita mengenal penyakit GBS secara lebih rinci.

Guillain Barre Syndrom (GBS)

Penyebab GBS awalnya tidak diketahui sehingga penyakit ini mempunyai nama lain Acute idiophatic polineuritis atau polineuritis idiopatik akut. Idiopatik berasal dari kata “idiot” atau “tidak tahu”. Bersama jalannya waktu diketahui bahwa GBS dapat disebabkan oleh kerusakan sistem kekebalan. Kerusakan sistem kekebalan tersebut menimbulkan pembengkakan syaraf peripheral, sehingga mengakibatkan tidak adanya pesan dari  otak untuk melakukan gerakan yang dapat diterima oleh otot yang terserang. Apabila banyak

syaraf yang terserang, di mana salah satunya adalah syaraf sistem kekebalan, sehingga sistem kekebalan tubuh kita pun akan kacau, dengan tidak diperintah dia akan mengeluarkan cairan sistem kekebalan tubuh di tempat-tempat yang tidak diinginkan. Pengobatan akan menyebabkan sistem kekebalan tubuh akan berhenti menyerang syaraf dan bekerja sebagaimana mestinya dan gejala hilang dan bisa pulih sehat seperti semula.

Beberapa kasus menunjukkan orang mengalami gejala GBS setelah beberapa hari atau minggu mengalami sakit dengan gejala diare atau gangguan pernapasan. Infeksi bakteri Campylobacter jejeni bisa sebagai pemicu gejala GBS. Selain itu, GBS bisa terjadi setelah orang tersebut mengalami flu atau infeksi virus lainnya seperti Cytomegalovirus dan virus Epstein Barr. Walaupun sangat jarang terjadi, penyakit GBS bisa dipicu vaksinasi atau pembedahan yang dilakukan beberapa hari atau minggu sebelum serangan penyakit tersebut. Kasus penyakit GBS pada tahun 1976 meningkat karena penggunaan vaksin flu babi. Baru pada tahun 2003 The Institute of Medicine (IOM) mengemukakan beberapa teori tentang kemungkinan mengapa hai ini terjadi, tetapi belum dapat menjelaskan secara pasti.

Setiap orang bisa terkena GBS tetapi pada umumya lebih banyak terjadi pada orang tua. Orang berumur 50 tahun keatas merupakan golongan paling tinggi risikonya untuk mengalami GBS (CDC, 2012). Namun, menurut ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) dr. Darma Imran, Sp S(K) mengatakan bahwa GBS dapat dialami semua usia mulai anak-anak sampai orang tua, tapi puncaknya adalah pada pasien usia produktif ( Mikail, 2013).

Gejala awal antara lain adalah rasa seperti ditusuk-tusuk jarum di ujung jari kaki atau tangan atau mati rasa di bagian tubuh tersebut. Kaki terasa berat dan kaku mengeras, lengan terasa lemah dan telapak tangan tidak bisa mengenggam erat atau memutar sesuatu dengan baik (buka kunci, buka kaleng dan lain-lain). Gejala awal ini bisa hilang dalam tempo waktu beberapa minggu, penderita biasanya tidak merasa perlu perawatan atau susah menjelaskannya pada tim dokter untuk meminta perawatan lebih lanjut karena gejala-gejala akan hilang pada saat diperiksa. Gejala tahap berikutnya pada saat mulai muncul kesulitan berarti, misalnya : kaki sudah melangkah, lengan menjadi sakit lemah, dan kemudian dokter menemukan syaraf refleks lengan telah hilang fungsinya (Anonim, 2006).

Gejala awal biasanya kelemahan atau rasa kesemutan pada kaki. Rasa itu dapat menjalar ke bagian tubuh atas tubuh. Pada beberapa kasus bisa menjadi lumpuh, Hal ini bisa

menyebabkan kematian. Pasien kadang membutuhkan alat respirator untuk bernapas. Gejala biasanya memburuk setelah beberapa minggu, kemudian stabil. Banyak orang bisa sembuh, namun kesembuhan bisa didapatkan dalam minggu atau tahun (CDC, 2012 ; Marjo, 1978 ; Sidarta, 2004 ; Walshe, 1978).

Diagnosa GBS ditegakkan berdasarkan riwayat dan hasil tes kesehatan baik secara fisik maupun laboratorium. Berdasarkan riwayat penyakit didapatkan data tentang obat- obatan yang biasa diminum, apakah ada riwayat konsumsi alkohol, infeksi-infeksi yang pernah diderita sebelumnya, riwayat vaksinasi dan pembedahan yang dilakukan pada orang tersebut sebelumnya, maka dokter akan menyimpulkan apakah pasien menderita penyakit GBS. Tidak lupa juga riwayat penyakit yang pernah diderita pasien maupun keluarga pasien misalnya diabetes mellitus, diet yang dilakukan, semuanya akan diteliti dengan seksama hingga dokter bisa menarik kesimpulan apakah orang terkena GBS atau penyakit lainnya.

Pasien yang diduga mengidap GBS diharuskan melakukan tes:

1. Darah lengkap, berupa pemeriksaan kimia darah secara komplit
2. Lumbal puncti, berfungsi untuk mengambil cairan otak
3. EMG (electromyogram), untuk merekam kontraksi otot.
4. Pemeriksaan kecepatan hantar syaraf.

Sesuai urutannya, test pertama akan dilakukan kemudian test ke dua apabila test pertama tidak terdeteksi adanya GBS, dan selanjutnya.

Tanda-tanda melemahnya syaraf akan nampak semakin parah dalam waktu 4 sampai 6 minggu. Beberapa pasien melemah dalam waktu relatif singkat hingga pada titik lumpuh  total dalam hitungan hari, tapi kasus seperti itu amat langka.

Pasien memasuki tahap ‘tidak berdaya’ dalam beberapa hari. Pada masa ini biasanya pasien dianjurkan untuk beristirahat total di rumah sakit. Meskipun kondisi dalam keadaan lemah sangat dianjurkan pasien untuk selalu menggerakkan bagian-bagian tubuh yang terserang untuk menghindari kaku otot. Ahli fisioterapi biasanya akan sangat dibutuhkan untuk melatih pasien dengan terapi-terapi khusus. Pengarahan-pengarahan akan diberikan  tim medis kepada keluarga dan teman pasien cara-cara melatih pasien GBS.

Pasien penyakit GBS biasanya merasakan sakit yang akut, terutama pada daerah tulang belakang dan lengan dan kaki. Namun ada juga pasien yang tidak mengeluhkan rasa sakit yang berarti meskipun mereka mengalami kelumpuhan parah. Rasa sakit muncul dari pembengkakan dari syaraf yang terserang, atau dari otot yang sementara kehilangan suplai energi, atau dari posisi duduk atau tidur pasien yang mengalami kesulitan untuk bergerak atau memutar tubuhnya ke posisi nyaman. Untuk melawan rasa sakit dokter akan memberikan obat penghilang rasa sakit dan perawat akan memberikan terapi-terapi untuk merelokasi bagian-bagian tubuh yang terserang dengan terapi-terapi khusus. Rasa sakit dapat datang dan pergi dan itu sangat menyiksa bagi penderita GBS.

Pasien biasanya akan melemah dalam waktu beberapa minggu, maka dari itu perawatan intensif sangat diperlukan pada tahap-tahap saat GBS mulai terdeteksi. Sesuai dengan tahap dan tingkat kelumpuhan pasien maka dokter akan menentukan apa pasien memerlukan perawatan di ruang ICU atau tidak. Sekitar 25% pasien GBS akan mengalami berbagai kesulitan antara pada : sistem pernafasan ditandai dengan sesak nafas bahkan henti nafas, penurunan kemampuan menelan dan batuk. Pasien biasanya akan diberi bantuan alat ventilator untuk membantu pernafasan dalam kondisi tersebut di atas,

Setelah beberapa waktu, kondisi mati rasa akan berangsur membaik. Pasien harus tetap waspada karena hanya 80% pasien yang dapat sembuh total, tergantung parahnya penyakit. Pasien bisa berjalan dalam waktu lagi setelah perawatan dalam hitungan minggu atau tahun. Namun statistik membuktikan bahwa rata-rata pasien akan membaik  dalam waktu 3 sampai 6 bulan. Pasien parah akan menjadi cacat pada bagian yang terserang paling parah, perlu terapi yang cukup lama untuk mengembalikan fungsi-fungsi otot yang layuh akibat GBS. Bisanya memakan waktu maksimal 4 tahun.

Pengobatan GBS adalah dengan pemberian imunoglobulin secara intravena dan plasmapharesis atau pengambilan antibodi yang merusak sistem saraf tepi dengan jalan mengganti plasma darah. Selain terapi pokok tersebut juga telah dijelaskan di atas tentang pemberian fisioterapi dan perawatan dengan terapi khusus serta pemberian obat untuk mengurangi rasa sakit. GBS merupakan penyakit akut akan tetapi bila diterapi dengan baik dan tepat maka dapat memperbaiki kualitas hidup pasien.

Pencegahan dilakukan dengan menjaga kesehatan supaya tidak mengalami infeksi dan melakukan pemantauan keamanan vaksin. Vaccine Adverse Event Reporting (VAERS) adalah suatu sistem yang dikelola CDC dan Food and Drug Administration (FDA) untuk mengumpulkan laporan sukarela tentang kemungkinan efek samping yang dialami orang setelah mendapatkan vaksinasi. Hal ini bisa kita lakukan di Indonesia dengan melaporkan kasus efek samping pemberian vaksinasi pada Puskesmas setempat yang akan dilanjutkan sampai Kementrian Kesehatan untuk ditindaklanjuti. Melalui tindak lanjut tersebut diharapkan dapat mendeteksi adanya kemungkinan risiko GBS yang terkait dengan vaksinasi diketahui secara dini dan mengambil tindakan lebih awal dan tepat.

Penutup

Guillain Barre Syndrom (GBS) adalah penyakit langka di mana sistem kekebalan seseorang menyerang sistem syaraf tepi dan menyebabkan kelemahan otot bahkan apabila parah bisa terjadi kelumpuhan. Hal ini terjadi karena susunan syaraf tepi yang menghubungkan otak dan sumsum belakang dengan seluruh bagian tubuh kita rusak. Kerusakan sistem syaraf ini menyebabkan sistem ini sulit menghantarkan rangsang sehingga ada penurunan respon sistem otot terhadap kerja sistem syaraf . Kasus ini cenderung lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Pasien yang diduga mengidap GBS diharuskan melakukan tes darah lengkap, berupa pemeriksaan kimia darah secara komplit, lumbal puncti berfungsi untuk mengambil cairan otak, electromyogram (EMG) untuk merekam kontraksi otot dan pemeriksaan kecepatan hantar syaraf.

Pengobatan GBS adalah dengan pemberian imunoglobulin secara intravena dan plasmapharesis atau pengambilan antibodi yang merusak sistem saraf tepi dengan jalan mengganti plasma darah. Selain terapi pokok tersebut juga perlu dilakukan pemberian fisioterapi dan perawatan dengan terapi khusus serta pemberian obat untuk mengurangi rasa

sakit Pencegahan dapat dilakukan dengan menjaga kesehatan supaya tidak mengalami infeksi dan melakukan pemantauan keamanan vaksin.

Daftar Pustaka

Anonim.2006.Pengenalan Penyakit Guillain Barre Syndrome (GBS). http://www.gauli.com/2006/05/31/pengenalan-penyakit-gbs/. Diakses pada tanggal 14 Februari 2013 pada pukul 18:21.

Mikail,B.2012. Penderita Guillain Barre Syndrome (GBS) meningkat di Kalangan Usia Produktif. http://health.kompas.com/read/2012/04/14/09265323/Penderita Guillain Barre Syndrome(GBS).Meningkat.di.Kalangan.Usia.Produktif. Diakses pada tanggal 14 Februari 2013 pada pukul 18:18

Center for disease control (CDC). 2012. Guillain Barre Syndrome (GBS) http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine//guillainbarre.htm. Diakses pada tanggal 14 Februari 2013 pada pukul 18:16.

Mardjo, M. dkk.1978. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. PT Dian Rakyat.

Sidarta,P.2004.Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta. Penerbit Dian Rakyat. Walshe.T.M.1978. Manual of Neurologic Therapetic.Boston.Little Brown.

Menurut International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem (ICD-10), ID adalah suatu keadaan perkembangan mental yang terhenti atau aspek yang tidak lengkap, terutama ditandai oleh adanya hendaya keterampilan selama masa perkembangan, sehingga berpengaruh pada  semua  tingkat  inteligensia yaitu kemampuan kognitif, motorik dan sosial dan  bahasa  (PPDGJ,  2001).

Menurut Kaplan & Sadock (2010), ID adalah suatu gangguan yang heterogen yang terdiri dari  fungsi  intelektual  yang  di  bawah  rata-rata dan gangguan dalam keterampilan adaptif  yang  ditemukan  sebelum individu berusia 18 tahun.Anak dengan ID memiliki  IQ  rendah  yang  kurang dari 70 kesulitan atau tidak mampu belajar dan beradaptasi terhadap tuntutan masyarakat atas kemampuan yang dianggap normal (Depkes, 2005).

Berdasarkan paparan definisi diatas,  ID  adalah  suatu  kondisi dimana individu memiliki IQ  yang  kurang  dari  70  dan  mengalami masalah  selama  masa   perkembangannya   sehingga  menyebabkan individu mengalami masalah  bukan  hanya  pada  kognitifnya  saja, melainkan juga pada motorik, bahasa & sosial.

• Tanda Dan Gejala

Intellectual disability diasebabkan  karena  adanya  faktor  genetik  dan psikososial (APA, 2013). Gangguan  kromosom  dan  metabolik, down  syndrome,  sindrome  X  rapuh,  dan   fenilketonuria   adalah gangguan yang terjadi karena adanya kelainan dari faktor genetik dan kelainan tersebut dapat menyebabkan ID sedang.

Menuurut Kaplan & Sadock (2010) faktor lain yang dapat menyebabkan intellectual disability antara lain : faktor prenatal, faktor perinatal, dan faktor lingkungan sosiokultural.

• Faktor Prenatal

Kerusakan janin dan intellectual disability karena adanya infeksi  maternal  selama   kehamilan   terutama   infeksi   virus. Infeksi maternal ini disebabkan oleh  diabetes  yang  tidak terkendali, anemia, fisema, hipertensi, dan pemakaian jangka panjang alkohol dan zat narkotik. Sejumlah penyakit tersebut laporkan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat janin dan kondisi tersebut memiliki resiko  tinggi  untuk  intellectual disability.

• Faktor perinatal

Bayi prematur dan bayi lahir dengan berat badan rendah berada  dalam  resiko   tinggi   mengalami   gangguan   neurologis dan intelektual yang bermanifestasi selama tahun-tahun disekolahnya. Derajat  gangguan perkembangan saraf biasanya

berhubungan dengan beratnya perdarahan  intakranial,  hal  ini dapat menyebabkan kelainan kognitif. Intervensi dini dapat memperbaiki kemampuan kognitf, bahasa, dan perseptual.

• Faktor Lingkungan dan Sosiokultural

Intellectual disability ringan secara bermakna menonjol di antara orang yang mengalami gangguan kultural, kelompok sosioekonomi rendah, dan  banyak  sanak  saudara  yang  terkena ID dengan  derajat  yang  mirip.  Tidak  ada  penyebab  biologis yang telah dikenali pada kasus ini. Gangguan mental parental yang parah dapat menggangu pengasuh dan stimulasi anak dan aspek lain dari lingkungan mereka, dengan menempatkan  anak pada resiko perkembangan.

• Fine Motor

Keterampilan fine motor adalah koordinasi gerakan otot-otot kecil yang terjadi pada bagian tubuh seperti jari-jari, biasanya berkoordinasi dengan mata. Jika ini diterapkan pada teori bakat manusia, ini disebut ketangkasan manual dan tingginya tingkat ketangkasan manual dapat dikaitkan dengan tugas-tugas manual yang dikendalikan oleh  saraf (Brynie, 2009).

Keterampilan fine motor merupakan kemampuan kita dalam menggunakan jari-jari, tangan, dan lengan, termasuk kemampuan yang digunakan untuk mencapai, menggenggam, manipulasi objek, dan menggunakan alat berbeda, seperti krayon dan gunting (Klein, 1987).

Menurut Dini dan Sari (1996) yang ditulis oleh Wijil (2012), keterampilan fine motor adalah keterampilan yang memerlukan  kontrol dari  otot-otot  kecil  dari  tubuh  untuk  mencapai  tujuan  dari keterampilan. Pada umunya, keterampilan fine motor  sering membutuhkaan kecermatan koordinasi mata dan tangan.

Menurut Santrock (1995), keterampilan  fine  motor  anak berkembang  secara  bertahap  sesuai  dengan  usia  anak.  Keterampilan fine motor anak dapat diamati ketika usia anak 3 tahun, walaupun anak mampu  memegang  benda-benda  kecil  diantara  ibu  jari   dan  jari telunjuk, tetapi anak masih  merasa  belum  terbiasa  atau  masih  kikuk. Pada usia ini anak dapat membangun menara tinggi secara hati-hati walaupun susunan balok  tidak lurus dan benar, bermain  puzzle bergambar walaupun anak akan kasar dalam menempatkan potongan puzzle bahkan anak  jika  anak  melihat  tempat  potongan  puzzle  yang sama anak akan menempatkan secara asal dan terkadang anak juga akan memaksakan menempatkan potongan puzzle tersebut agar dapat masuk ke dalam lubang secara kasar.

Pada usia 4 tahun, keterampilan fine motormulai meningkat dan menjadi lebih tepat. Pada usia ini, anak  mampu  menyusun balok tinggi-tinggi secara sempurna dan terkadang anak merasa  tidak  puas dengan susunan balok yang telah disusun. Pada usia 5 tahun, mulai ada koordinasi antara tangan, lengan, gerak tubuh yang  baik.  Anak  tidak tertarik lagi dengan  menyusun balok,  anak  akan  mulai  membangun rumah atau gereja lengkap dengan menaranya.

Pada  usia  6  tahun,  anak  mulai  bisa   memukul,   meninju,   mengikat tali sepatu, dan mengancingkan baju. Ketika usia 7 tahun, anak mulai menyukai pensil dari pada krayon  saat melukis dan jarang menulis huruf-huruf terbalik dan tulisannya juga semakin kecil.

Sampai anak berusia 8 sampai 10 tahun , keterampilan fine  motor anak mulai berkembang secara tepat  dan  dapat  digunakan  dengan mudah. Anak mulai  menulis  bukan  hanya  menulis  huruf  satu  per  satu dan tulisannya menjadi lebih kecil dan rata. Ketika usia anak 10  tahun hingga  12  tahun,  anak   mulai   memperlihatkan   keterampilan- keterampilan maipulatif menyerupai kemampuan  orang  dewasa.  Anak mulai  memperlihatkan  gerakan-gerakan  yang  kompleks,  rumit,  dan cepat saat mengerjakan kerajinan atau memainkan alat musik.

Keterampilan fine  motor   memiliki   fungsi   untuk   melakukan aktivitas yang membutuhkan koordinasi tangan serta  ketepatan dan kecermatan  matan yang  tinggi,   seperti   :   menggunting,   melukis, menjahit, dan mengancinkan baju (Dini &Sari, 1996).

Menurut Saputra, Suyanto & Rudianto (2005), ditulis kembali  oleh Wijil (2012), keterampilan fine motor juga berfungsi untuk melakukan gerakan-gerakan tubuh, seperti  :  melipat,  menggunting,  menulis, merangkai,  dan  menali  sepatu.  Keterampilan ini   juga   digunakan  sebagai alat untuk mengembangkan koordinasi mata  dan  tangan dengan gerakan mata digunakan sebagai alat untuk  penguasaan  pada emosi.

Keterampilan fine motor kebanyakan digunakan untuk aktivitas self-help sklils, seperti : makan, berpakaian  dan grooming.  Pada aktivitas disekolah, anak menggunakan keterampilan fine motor untuk kegiatan menulis, menggunakan komputer, kesenian dan kerajinan tangan. Keterapilan fine motor dapat dilihat ketika anak  melakukan aktivitas fungsionalnya akan sangat membantu dalam  menentukan bagaimana fine motor dapat memberikan pengaruh yang kuat pada kemampuan anak dalam mencapai keberhasilannya melakukan  aktivtas yang dia butuhkan (Mulligan, 2003).

• Aktivitas Menggunting

Menurut Sumantri (2005) yang ditulis kembali oleh Indriyani (2014), menggunting adalah kegiatan memotong berbagi macam kertas atau bahan-bahan yang lain menjadi beberapa bagian sesuai dengan alur, garis, bentuk-bentuk    tertentu.    Aktivitas    menggunting    membutuhkan keterampilan untuk menggerakan otot-otot tangan dan jari-jari untuk berkoordinasi dalam menggunting yang berpola, menggunting dan melipat untuk membentuk gambar, membentuk pola dan bentuk yang lainnya.

Menurut klein (1987), prasyarat kemampuan menggunting meliputi keseimbangan,  stabilitas   bahu,   kontrol   lengan,   stabilitas   pergelangan tangan, graps, finger isolation, release, lead assist  two hand usage, koordinasi gerakan lengan, tangan dan mata, dan persiapan perkembangan.

• Keseimbangan

Anak harus mampu duduk dalam postur tegak dengan  kaki ditempatkan dengan kuat pada lantai atau di bangku atau sandaran kaki, sehingga anak merasa nyaman dan tidak takut jatuh.

• Stabilitas bahu

Kemampuan untuk stabilitasi dan mengontrol gerakan bahu untuk menyangga lengan, tangan, dan gerakan  jari  ketika menggunting karena anak harus mampu mengontrol kedua  lengannya, sehingga anak dapat melakukan tindakan yang terpisah tanpa kehilangan presisi.

• Stabilitas pergelangan tangan

Aktivitas   menggunting  dibutuhkan  kemampuan   stabilitas pergelangan tangan dengan stabil karena anak harus  mampu  memegang  dengan  terkontrol  dalam   menggerakkan   gunting.   Apabila   menggunakan dua tangan untuk menggunting, masing-masing pergelangan tangan akan bergerak secara terpisah dimana satu tangan memegang kertas dan tangan lainnya memegang gunting.

• Graps

 Diperlukan kemampuan untuk menutup dangan dalam gerakan menggunting.  satu  tangan  harus  memegang  kertas  menggunakan  ibu  jari atau sisi radial tangan. Sisi lain harus  dapat  menggunakan  ibu  jari,  jari telunjuk dan jari tengah untuk mengontrol gunting sementara sisi lain dari tangan yang stabil.

• Finger isolation

Kemampuan untuk mengisolasi  tindakan  ibu  jari,  jari  tengah,  dan  jari telunjuk memingkinkan anak untuk mengontrol pembukaan dan penutupan pisau gunting.

• Release

Kemampuan untuk melepaskan  objek  dari  tangan  juga  penting ketika  menggunting  sehingga  akan  mendapatkan   gerakan  atas-bawah dalam menggunting.

• Lead assist two hand usage

Lead assist two hand  usage  adalah  kemampuan  untuk  menggunakan  kedua  tangan  bersama-sama  dengan  satu   tangan menstabilkan  sementara tangan  yang  lainnya   mengarah   pada   tindakkan. Hal ini biasanya memerlukan preference untuk menstabilkan tangan (paper-holding) pada saat satu tangan memegang kertas harus aktif  dan tangan yang lainnya menggerakkan gunting pada garis yang digunting.

• Koordinasi gerakan lengan, tangan, dan mata

Kemampuan untuk  mengkoordinasi  mata   dengan   bahu,   siku, lengan bawah, pergelangan tangan, dan jari-jari diperlukan sebelum anak belajar untuk menggunting.

• Kesiapan perkembangan

Salah satu tahap awal bisa disebut juga dengan tahap eksploratif sensorik,  dimana  tubuh  itu  sendiri  adalah  mainan   bagi   anak. moushing, reaching, grasping, menjatuhkan, memukul, dan

melemparkan akan mendominasi pada tahap ini. Secara bertahap, ketertarikkan berubah menjadi belajar dan kemudian anak-anak memasukki tahap bermain konstruktif. Anak mulai memahami bentuk, ukuran, warna,  dan  konsep  bentuk  yang  menunjukkan  hubungan bangian. Rentang perhatian meningkat dan anak-anak siap untuk mencoret-coret,  menggambar,  melakukan  teka-teki,  manik-manik  tali, dan diperkenalkan menggunting.